Анкета слушателя 
программ повышения квалификации
факультета педагогического образования МГУ

1.	Фамилия, имя, отчество слушателя _________________________________________ _______________________________________________________________________
2.	Дата рождения___________________________________________________________
3.	Адрес регистрации по паспорту (при отсутствии либо при регистрации за пределами Москвы и Московской области указывается временная регистрация в Москве либо Московской области)_________________________________________ _______________________________________________________________________
4.	Место работы ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________
5.	Программа, на которую производится зачисление слушателя ___________________ _______________________________________________________________________
6.	Предыдущее прохождение повышения квалификации (указывается год, место прохождения и программа) _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7.	Ваши предложения по программам, по которым Вы также хотели бы пройти повышение квалификации в МГУ (указывается наименование либо тематика программ, в том числе по которым обучение в МГУ не производится)____________  ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8.	Контакты: тел. раб. (____)_____-____-____ тел. моб. (____)_____-____-____
E-mail: __________________________@_______________________________